طرح ملی گزارش آسیب شغلی آزمایشگاهیان سراسر کشور
[ برگشت به فرم ]
- اطلاعات فردی

همکار گرامی ، با توجه به  محرمانه باقی ماندن  اطلاعات فردی شما و با عنایت به ضروری بودن اطلاعات مورد نظر جهت انجام تحلیل های اپیدمیولوژیک ، پر کردن بخش های زیر الزامی شده است.

1 نام و نام خانوادگی *
2 استان *
3 شهر *
4 تاریخ تولد *

لطفا تاریخ را به شمسى وارد کنید:

5 وابستگی شغلی *
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
دانشگاه علوم پزشکی
مرکز بیمارستانی
درمانگاه
سایر
6 نام مرکز *
7 سابقه کاری (مدت زمان سابقه شغلی بر حسب سال) *
8 شماره تماس (در صورت تمایل تکمیل شود)
- اطلاعات آسیب شغلی ایجاد شده
9 محل درگیری عفونت (آسیب) شغلی *
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
بیمارستان دولتی
بیمارستان خصوصی
آزمایشگاه خصوصی
درمانگاه
10 سال درگیری *
11 نوع آسیب شغلی *
یکی از گزینه‌ها را انتخاب کنید:
عفونی
مواد شیمیایی
مواد بیولوژیک
12 وضعیت فرد بعد از عفونت یا آلودگی (لطفا مشکلات فیزیکی فرد درگیر شونده عنوان شود)
13 وضعیت فعلی فرد (وضعیت فعلی فرد درگیر شونده عنوان شود)
- متن آزاد

همکار گرامی با تشکر از همکاری در این طرح ملی، شما در این بخش می توانید اگر صحبت انتهایی یا پیشنهادی دارید بفرمایید.

14 متن آزاد