طرح ملی گزارش آسیب شغلی آزمایشگاهیان سراسر کشور


کد رهگیرى این فرم: P16-F25-U0-N993          
[ چاپ فرم ]
:: اطلاعات فردی

همکار گرامی ، با توجه به  محرمانه باقی ماندن  اطلاعات فردی شما و با عنایت به ضروری بودن اطلاعات مورد نظر جهت انجام تحلیل های اپیدمیولوژیک ، پر کردن بخش های زیر الزامی شده است.


نام و نام خانوادگی *
استان *
شهر *
تاریخ تولد *

لطفا تاریخ را به شمسى وارد کنید:

وابستگی شغلی * دانشگاه علوم پزشکی
مرکز بیمارستانی
درمانگاه
سایر
نام مرکز *
سابقه کاری (مدت زمان سابقه شغلی بر حسب سال) *
شماره تماس (در صورت تمایل تکمیل شود)
:: اطلاعات آسیب شغلی ایجاد شده

محل درگیری عفونت (آسیب) شغلی * بیمارستان دولتی
بیمارستان خصوصی
آزمایشگاه خصوصی
درمانگاه
سال درگیری *
نوع آسیب شغلی * عفونی
مواد شیمیایی
مواد بیولوژیک
وضعیت فرد بعد از عفونت یا آلودگی (لطفا مشکلات فیزیکی فرد درگیر شونده عنوان شود)
وضعیت فعلی فرد (وضعیت فعلی فرد درگیر شونده عنوان شود)
:: متن آزاد

همکار گرامی با تشکر از همکاری در این طرح ملی، شما در این بخش می توانید اگر صحبت انتهایی یا پیشنهادی دارید بفرمایید.


متن آزاد
برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم
  


کلیه حقوق این وب سایت متعلق به پایگاه عمومی نشریات یکتاوب می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2015 All Rights Reserved | http://www.journalsystem.ir/demo5

Designed & Developed by : Yektaweb