طرح ملی گزارش آسیب شغلی آزمایشگاهیان سراسر کشور


کد رهگیرى این فرم: P16-F25-U0-N1492          
[ چاپ فرم ]
:: اطلاعات فردی

همکار گرامی ، با توجه به  محرمانه باقی ماندن  اطلاعات فردی شما و با عنایت به ضروری بودن اطلاعات مورد نظر جهت انجام تحلیل های اپیدمیولوژیک ، پر کردن بخش های زیر الزامی شده است.


نام و نام خانوادگی
استان
شهر
تاریخ تولد

تاریخ شمسى:

وابستگی شغلی
دانشگاه علوم پزشکی
مرکز بیمارستانی
درمانگاه
سایر
نام مرکز
سابقه کاری (مدت زمان سابقه شغلی بر حسب سال)
شماره تماس (در صورت تمایل تکمیل شود)
:: اطلاعات آسیب شغلی ایجاد شده

محل درگیری عفونت (آسیب) شغلی
بیمارستان دولتی
بیمارستان خصوصی
آزمایشگاه خصوصی
درمانگاه
سال درگیری
نوع آسیب شغلی
عفونی
مواد شیمیایی
مواد بیولوژیک
وضعیت فرد بعد از عفونت یا آلودگی (لطفا مشکلات فیزیکی فرد درگیر شونده عنوان شود)
وضعیت فعلی فرد (وضعیت فعلی فرد درگیر شونده عنوان شود)
:: متن آزاد

همکار گرامی با تشکر از همکاری در این طرح ملی، شما در این بخش می توانید اگر صحبت انتهایی یا پیشنهادی دارید بفرمایید.


متن آزاد
برای مراجعه آتی و ویرایش مجدد فرم می توانید رمز عبور مورد نظر خود را در کادر زیر وارد کنید. لطفا تنها از حروف و اعداد انگلیسی استفاده کنید.
رمز عبور ویرایش فرم
  


کلیه حقوق این وب سایت متعلق به پایگاه عمومی نشریات یکتاوب می باشد.

طراحی و برنامه نویسی : یکتاوب افزار شرق

© 2018 All Rights Reserved | http://www.journalsystem.ir/demo5

Designed & Developed by : Yektaweb